آزمایش D-dimer یک آزمایش خون است که نشان می‌دهد آیا لخته‌های خون به طور فعال در جایی از سیستم عروقی فرد تشکیل می‌شود یا خیر. این آزمایش در تشخیص آمبولی ریه و ترومبوز سیاهرگ عمقی سودمند است و همچنین برای تشخیص بیماری‌های دیگری که لخته شدن خون در آن نقش دارد نیز استفاده می‌شود.

با این حال، آزمایش D-dimer محدودیت‌هایی دارد و ارزیابی نتایج آن می‌تواند مشکل باشد. برای جلوگیری از گمراه شدن در تفسیر نتایج، پزشکان باید اطمینان حاصل کنند که از این تست در زمان مناسب استفاده می‌کنند و باید دقت لازم را داشته باشند.

D-dimer چیست؟

آزمایش D-dimer میزان پروتئینی به نام «فیبرین D-dimer» را در خون اندازه می‌گیرد. فیبرین D-dimer زمانی تولید می‌شود که فیبرین (پروتئینی که اصلی‌ترین بخش لخته خون است)، به طور فعال در قسمت‌هایی از سیستم عروقی تخریب شود.

لخته شدن خون روند بسیار پیچیده‌ای است. این روند شامل فعال شدن مجموعه‌ای از پروتئین‌های موجود در گردش خون است -که به آنها فاکتور‌های انعقادی و یا فاکتور‌های لخته کننده می‌گویند- و در نهایت تولید رشته‌های بلند فیبرین است. لخته خون عمدتاً از رشته‌های فیبرین در هم پیچیده و پلاکت‌های خونی به‌دام‌افتاده در بین رشته‌های فیبرین تشکیل شده است.

به طور معمول لخته خون به منظور جلوگیری از نشت خون در رگ آسیب دیده ایجاد می‌شود. لخته، مانع از ایجاد نشتی می‌شود.

با این حال، وقتی لخته خون ایجاد می‌شود مهم است که اندازه لخته محدود شود تا از انسداد کامل رگی که در حال ترمیم است جلوگیری شود. بنابراین، قسمت اصلی از تشکیل لخته، مربوط به بخش دوم یعنی محدود کردن اندازه لخته است.

این فرآیند دوم که مربوط به محدود کردن اندازه لخته است توسط پروتئینی به نام پلاسمین انجام می‌گیرد. پلاسمین لبه‌های لخته خون در حال رشد را تخریب می‌کند تا لخته از اندازه مناسب فراتر نرود.

بنابراین، در شرایط طبیعی، یک لخته خون «سالم»، تعادل بین این دو روند مخالف و همزمان را نشان می‌دهد: روند تشکیل فیرین و روند تخریب فیبرین به وسطه پلاسمین.

فیبرین D-dimer یک محصول تجزیه‌کننده فیبرین است. هر زمان که رشته‌های فیبرین از بین می‌روند در خون نشان داده می‌شوند. از آنجا که تشکیل و تخریب فیبرین هر دو همزمان با هر لخته خون فعال رخ می‌دهد، مقدار D-dimer موجود در خون نشان‌دهنده میزان تشکیل لخته خون فعال در بدن است. به عبارت دیگر، افزایش سطح D-dimer خون نشان‌دهنده فعال شدن لخته خون است.

هدف از این تست

آزمایش خون D-dimer برای تشخیص درجات غیرعادی لخته شدن خون در بدن مفید است. اگرچه آزمایش D-dimer در ارزیابی انواع بیماری‌‌های پزشکی سودمند است، اما اغلب در هنگام تشخیص وجود آمبولی ریوی و یا ترومبوز سیاهرگ عمقی کاربرد دارد.

طی چند دهه گذشته، انواع مختلفی از آزمایش خون D-dimer ایجاد و مورد تایید سازمان غذا و دارو قرار گرفته است. همه اینها آزمایش‌های بیوشیمیایی به نام سنجش ایمنی هستند که از یک آنتی‌بادی مونوکلونال (آنتی‌بادی که ماده خاصی را هدف قرار می‌دهد) برای تشخیص بخش‌های خاصی از پروتئین D-dimer در خون استفاده می‌شود.

از آنجا که در این آزمایش‌ها از آنتی‌بادی‌های مختلف مونوکلونال و روش‌های مختلف اندازه‌گیری استفاده می‌شود، انواع مختلف آزمایش‌های D-dimer می‌توانند نتایج متفاوتی ارائه دهند. بنابراین، برای هر آزمایشگاه مهم است که دامنه تغییرات مقادیر طبیعی و غیرطبیعی خود را تعیین کند.

تا چند سال قبل، اندازه‌گیری دقیق سطح D-dimer به آزمایشگاه مرکزی احتیاج داشت، که معمولا باعث تاخیر چند ساعته قبل از گزارش نتایج می‌شد. این تاخیر با استفاده از آزمایش بسیار دقیق D-dimer در بخش‌های اورژانس (جایی که اغلب بیشتر از همه سودمند هستند) نسبتاً غیرعملی بود. با این حال، چندین آزمایش خون سریع D-dimer در حال حاضر توسط سازمان های بهداشتی تایید شده است و بیشتر بیمارستان های بزرگ این آزمایش‌ها را به راحتی در دسترس دارند. در نتیجه، هنگام ارزیابی افراد مبتلا به آمبولی ریه یا ترومبوز سیاهرگ عمقی، آزمایش D-dimer بسیار معمول‌تر شده است.

تفسیر نتایج

تفسیر مناسب آزمایش خون D-dimer نیاز به پزشک دارد که پاسخ حداقل دو سؤال را مد نظر قرار دهد. اول، آیا سطح D-dimer طبیعی است یا بالا؟ و دوم، اگر سطح D-dimer بالا باشد، دلیل بالا آمدن آن همان چیزی است که فکر می‌کند؟

طبیعی یا غیرطبیعی؟

تعیین مرز دقیقی بین سطح «طبیعی» و«غیر طبیعی» D-dimer که برای هر فردی قابل تعمیم باشد، امکان‌پذیر نیست. بسیاری از ما در هر زمان مشخصی مقداری D-dimer در سیستم گردش خون خود داریم به این دلیل است که حوادث زندگی روزمره به طور کلی مقدار مشخصی از ضایعه‌ها را در رگ‌های خونی مختلف تولید می‌کند که منجر به لخته شدن خون می‌شود.

دامنه سطح D-dimer مرتبط با زندگی روزمره -یعنی در افرادی که آمبولی ریوی، ترومبوز سیاهرگ عمقی یا هر بیماری دیگر با درجه غیر عادی لخته شدن خون ندارند- نسبتاً گسترده است.

بنابراین هر مقدار آستانه‌ای که بخواهد سطح D-dimer «طبیعی» را از «غیرطبیعی» جدا کند کمی خودسرانه خواهد بود. به منظور برآورد مفید‌ترین مقدار مرز بین سطح طبیعی و غیرطبیعی D-dimer، آزمایشگاه‌ها می‌بایست به آمار جمعیت وابسته باشند.

اکثر آزمایشگاه‌ها سطح D-dimer ۵۰۰ نانوگرم در میلی‌لیتر یا بالاتر را «غیرطبیعی» می‌دانند. ولی هر مقدار آستانه‌ای که ممکن است در آزمایشگاهی به رسمیت شناخته شود، پزشک باید عدم‌دقت ذاتی را در تعیین آن سطح آستانه در نظر بگیرد.

به همین ترتیب، همیشه یک سطح D-dimer که تقریبا از حد مرز کمتر است، به این معنی نیست که لخته شدن خون به صورت غیرطبیعی است. نتیجه نهایی این است که آزمون D-dimer معمولا جواب قطعی نمی‌دهد.

این تست شواهد بیشتری را در مورد احتمال تجربه یک فرد معین از لخته شدن خون ارائه می‌دهد که باید با توجه به سایر شواهد بالینی موجود توسط پزشک تفسیر شود.

چرا سطح D-dimer بالاست؟

هنگام تفسیر آزمایش D-dimer سطح بالا، پزشک باید این واقعیت را در نظر بگیرد که وضعیت لخته شدن خون فعال را می‌توان با بسیاری از شرایط جدا از آمبولی ریوی یا ترومبوز سیاهرگ عمقی، از جمله شرایط زندگی روزمره و همچنین بیماری‌های دیگر توضیح داد.

مواردی که با سطوح بالای D-dimer مرتبط هستند عبارت‌اند از:

• سن بالای ۶۰ سال
• مصرف دخانیات
• نژاد: افراد سیاه‌پوست به احتمال بیشتری سطح D-dimer بالایی دارند
• بی‌تحرکی
• بارداری
• اعمال جراحی اخیر
• فیبریلاسیون دهلیزی
• سندروم کرونر حاد
• ضربه
• خونریزی دستگاه گوارشی فوقانی (GI hemorrhage)
• شوک
• غده بدخیم
• عفونت
• کم‌خونی داسی شکل
• مسمومیت حاملگی بدون تشنج
• بیماری حاد کبدی
• انعقاد درون رگی منتشر

این لیست طولانی از بیماری‌های مرتبط با افزایش سطح D-dimer، اغلب اطمینان از این که چه چیزی باعث بالا رفتن سطح آن در خون می‌شود را دشوار می‌کند.

بسیاری از افرادی که مشکوک به آمبولی ریوی یا ترومبوز ساهرگی هستند، یک یا چند مورد از این لیست را دارند؛ در این صورت سطح D-dimer بالا ارزش تشخیصی محدودی دارد.

چه زمانی مفید است؟

با وجود این محدودیت‌های ذاتی، موارد متعددی وجود دارد که آزمایش D-dimer در پزشکی بالینی مفید است. این موارد شامل:

• آمبولی ریوی

اکثر افرادی که اخیرا مبتلا به آمبولی ریوی شده‌اند، سطح D-dimer بالایی خواهند داشت. با این حال، از آنجا که بسیاری از شرایط دیگر نیز باعث افزایش سطح D-dimer می‌شوند، از این آزمایش به تنهایی نمی‌توان برای تشخیص آمبولی ریوی استفاده کرد.

امروزه، از تست D-dimer برای تعیین نیاز به آزمایش بیشتر همراه با برآورد رسمی خطر ابتلا به آمبولی ریه در فرد استفاده می‌شود. پزشکن معمولا از سیستم آمبولی قانون معیار (PERC) به عنوان روشی برای تخمین خطر آمبولی ریوی استفاده می‌کنند.

در افرادی که کمتر در معرض خطر آمبولی ریوی هستند، اگر آزمایش D-dimer بالا نرود، آمبولی ریه اساساً قابل رد است و نیازی به آزمایش بیشتر نیست.

اگر خطر ابتلا به آمبولی ریه در حد متوسط باشد، یک آزمایش D-dimer سطح کم نشان می‌دهد که احتمال وجود آمبولی ریه کم است و بیشتر پزشکان آزمایش اضافی انجام نمی‌دهند.

بنابراین در این دو گروه از افرادی که از نظر داشتن احتمالی آمبولی ریه ارزیابی می‌شوند، آزمایش D-dimer «طبیعی» می‌تواند بسیار مفید باشد.

با این حال، اگر ارزیابی شود که خطر آمبولی ریه زیاد است، آزمایش D-dimer مفید نیست و نیازی به انجام آن نیست. در چنین شخصی، چه تست طبیعی باشد چه بالا، برای تشخیص قطعی آزمایش بیشتری لازم است.

• ترومبوز سیاهرگ عمقی

آزمایش D-dimer تقریبا در هر فرد مبتلا به ترومبوز سیاهرگ، بالاست. به همین دلیل، یک آزمایش D-dimer با سطح پایین می‌تواند در رد ترومبوز سیاهرگ عمقی مفید باشد به‌ویژه در افرادی که علائم بالینی آنها در داشتن ترومبوز سیاهرگی بسیار قانع‌کننده به نظر نمی‌رسد.

از طرف دیگر، آزمایش D-dimer بالا در تشخیص ترومبوز قطعی نیست، چرا که بسیاری از بیماری‌های دیگر می‌توانند باعث افزایش سطح D-dimer شوند.

بیماری‌های دیگر

تاکنون، رایج‌ترین کاربرد آزمایش D-dimer برای ارزیابی افراد مشکوک به آمبولی ریوی و ترومبوز سیاهرگی است. با این حال، آزمایش D-dimer در چند بیماری دیگر نیز به طور بالقوه مفید است. این بیماری‌ها شامل:

• بیماری عروق کرونری

مقادیر بالای D-dimer با بیماری عروق کرونری در ارتباط است. این امر به ویژه برای افرادی که دارای سندروم حاد کرونر (ACS) هستند- شرایط اضطراری که در هنگام پارگی آترواسکلروتیک (atherosclerotic plaque ruptures) ایجاد می‌شود، منجر به تشکیل لخته خون حاد در یک سرخرگ کرونری می‌شود. 

بر این اساس، گزارش شده است که سطح D-dimer در افراد مبتلا به سکته قلبی و آنژین ناپایدار افزایش می‌یابد. به علاوه، در افرادی که تحت درمان ACS قرار می‌گیرند و به طور مدام سطح D-dimer آنها بالا می‌رود ممکن است احتمال حوادث مکرر قلبی بیشتر شود.

اگرچه این ارتباط بین سطح ACS و D-dimer مسئله چشمگیری است، اما قبل از تهیه دستورالعمل‌هایی برای کمک به پزشکان جهت استفاده از این تست برای مدیریت افراد مبتلا به بیماری عروق کرونری، نیاز به انجام مطالعات بیشتر وجود دارد.

• انعقاد درون عروقی منتشر (DIC)

DIC یک بیماری پیچیده و غیر‌معمول است که در آن تشکیل لخته خون گسترده در سراسر سیستم عروقی رخ می‌دهد. DIC به دلیل انواع بیماری‌های جدی از جمله سرطان، عفونت‌های گسترده، بیماری کبدی یا آسیب شدید به بافت‌ها ایجاد می‌شود. درمان DIC دشوار است و اگر شدید باشد، اغلب مرگبار است.

درجات مختلفی از DIC وجود دارد و سیستم‌های مختلف امتیازدهی برای طبقه‌بندی این شرایط ابداع شده‌اند که می‌توانند به بهینه‌سازی درمان کمک کنند. آزمایش‌هایی که محصولات تخریب فیبرین را اندازه‌گیری می‌کنند، مانند D-dimer، به عنوان اجزای مهم برخی از سیستم‌های امتیاز‌دهی DIC استفاده شده‌اند.

• هایپرفیبرینولیز

هایپرفیبرینولیز نوع دیگری از اختلالات لخته شدن خون، شبیه به DIC و با همان موارد بیماری‌های زمینه‌ای است. آزمایش D-dimer گاهی اوقات می‌تواند برای ارزیابی این بیماری مفید باشد.